甲真菌病的诊断和治疗一

全国各位医学同仁，各位皮肤科同道，各位老师，前辈，大家晚上好，我是来自基层的一名皮肤科医生，受李伯华医生的邀请，由我给大家分享甲真菌病的诊断和治疗。由于本人才识浅薄，学识有限，说得不到位的地方，请予以谅解与批评。

据说，美国乐坛天后，玛丽亚凯莉为自己的双腿买了10亿美元的意外保险；钢琴家郎朗也买了万元的10指意外保险；魔术师刘谦为自己的双手买了30万的意外保险。然而现在手指、脚趾甲这么一个没有什么感觉的、高度角化的这么一个皮肤的附属器官，对我们来说好像不太重要，但是在一些猫科动物身上，还有保留，也有非常大的作用，比如豹子、老虎的尖牙利爪，要利用它的尖牙利爪来捕食。前几天跟驯马师聊天，就提到，马的蹄子啊，基本上四五十天就要有专业人士，用锉刀修剪一下，还要订上蹄铁，涂抹上润滑油，不然马蹄上的角质层，长的是非常快的，在奔跑的时候，容易受到外伤，造成这个开裂出血、感染或者疼痛而不能远行。

那么手指甲不光是在保护富含神如经的指尖免于受伤害，而且还可以帮助我们完成一些，比抠、掐、捏，挤压等精细动作。有个成语叫解铃还须系铃人，如果没有指甲的帮助，解开绳子，打了结，我想也是很吃力的。指甲也是手部美容的重点，漂亮的指甲能增加女性的魅力，所以大街小巷美容、美甲店现在也多了起来。那么指甲还有一个很重要的功能，就是止痒作用，通过对皮肤的搔抓啊，虽然可以解一时之快，但是往往会使皮损加重，如因过度搔抓，造成渗出感染，比如扁平优等皮肤病，因为搔抓发生同形反应，而使这个病情范围扩大。

那么，各位老师，我们很熟悉的手指甲和脚趾甲，我们就更一步的去认识它，那么指甲有甲板、甲上皮、甲半月这些部位、名称，我们做一个了解，也有一些书籍上，是根据甲板的纹理颜色的改变，来判断人体健康。

这张图片，大家看到的是甲下动脉血液循环的一个示意图，有指端小动脉，背侧分支，近端甲床，我们选择药物，就是要选择一些能够在甲板下达到一定的血药浓度，并且有持续杀灭真菌作用的药物。这样的药材可以发挥更好的治疗作用，比如伊曲康唑开始治疗一周后，在夹角之中就能测到伊曲康唑。3个月疗程结束后，其药物浓度至少仍存在6个月时间。

从上面这张图上我们可以了解到，手指甲和脚趾甲的生长速度是不一样的。手指甲每天生长是0.1毫米，脚趾甲每天生长是0.5毫米。手指甲的生长速度比脚趾甲的生长速度大概快一倍。我个人理解，手指暴露在空气中，他的活动量也比较大，所以增长得较快；而脚趾甲很少见到阳光，活动度也小，所以生长缓慢，理解对不对啊，可能还是根据它的一个生理所决定的。那么甲板生长的规律，甲板外漏部分平均长是12毫米。其实甲板向里还有一部分是被遮盖的，遮盖的甲的部分平均为4毫米。指甲每日生长约0.1毫米，每个月增长3毫米；脚趾甲每日生长约0.05毫米，每月生长1毫米。

那么指甲从甲根部长到甲远端，平均为6个月；而脚趾甲的生长期，几乎是手指甲的一倍，需要12个月。因此啊，在这个治疗中，这个抗甲真菌病的药物治疗当中，抗真菌的有效浓度不能低于天。所以在理论上来讲服药时间越长，治愈率越高，失败率越低，复发率越低。所以我们要选择口服抗真菌药的同时，还要考虑停药之后，在甲板中仍能保持抑制、杀灭真菌的这个药物的维持时间。了解了以上的内容，可以更好的跟我们的患者沟通。患者常常会问我们，灰指甲要治疗多长时间，多长时间可以完全长好。我们了解了这些，它的生理，就能给患者一个，解答。虽然这个甲真菌病，在我们临床工作当中，是占了我们这个医学真菌病，只是一小部分，但是它对我们的这个危害不可小视。

甲真菌病我们俗话说称为“灰指甲”，是由皮肤癣菌、酵母菌和霉菌侵入到甲板和甲板下的甲床，而发生了慢性感染性皮肤病。这个甲病是皮肤科常见的病，又是比较难治愈的啊，顽固的病。因为甲板有余层角蛋白构成，非常的一个致密坚固，细菌不会感染甲板。因为这个真菌啊，有一种角质蛋白可以溶解这个角质层，所以它容易侵犯到我们的这个指甲，或者侵犯到指甲周围，形成这个真菌感染的一个慢性的甲沟炎。

甲真菌病的流行病学调查，大家都知道，目前社会上的一个足疗店也是特别多，从这一张图片上可以看出他们的客户群有多大。然后呢群里我觉得也有这个老师治疗过灰指甲，会感觉到脚上的这个指甲的发病率会高一些，而是手上呢，会少一些。好多患者，都是先得了脚气，然后呢，进一步感染到这个甲板，真菌感染了甲板发病。

这张图片是甲真菌病病原菌的一个调查。其中皮肤癣菌占73%，红色毛癣菌占93%，须癣毛癣菌占6%，断发毛癣菌、紫色毛癣菌、金钱小孢子菌、霉菌占17%，其他的酵母菌、念珠菌属的占9.6%。知己知彼，百战不殆。这里面的最主要的是红色毛癣菌，所以我们在临床上要选择对红色毛癣菌杀菌力最强的药物来治疗，才会取得更好的疗效。

当真菌侵犯到我们的甲板有哪些症状呢？这些症状有时候是我们诊断的一个主要依据。在我们基层门诊或者一些医疗室机构不具备真菌检测的条件，所以认清甲真菌病的临床表现也是诊断的主要依据。其临床表现有12个，我们依次给大家展示。

第一个临床表现，就是甲板混浊。它是由于真菌侵入甲板和甲床之后，由于大量的菌丝和孢子的繁殖刺激角质物大量堆积，使甲板变得混浊不透明，故甲真菌病，又称灰指甲或者俗称灰指甲。就是由于真菌的原因，而使指甲的颜色发生了改变。

第二个临床表现—增厚。真菌侵入甲床或甲板后，甲板中的角质物质受到真菌的侵蚀而高度增殖，角质物的堆积是甲板增厚。甲板的增厚又加重了混浊，可以比正常甲板2-3倍以上。

第三个临床表现—凸凹不平。它是由于甲板和甲板下有机物的这个角质物质堆积，同时甲板就被破坏，是表面粗糙，凸凹不平，失去光泽。这种凸凹不平啊，既可以为纵向也可以横向，也可以理解为病甲的主要病变就在甲板下。记得小时候在田地里玩耍，看到有一种老鼠叫田鼠，他从地下打洞以后啊，上面就会留下高低不平的痕迹，可以理解为凸凹不平的地方，就是真菌侵犯的地方。

第四个临床表现是—甲板容易变脆，它是由于真菌侵入甲板或甲床。角质在角质溶解酶的作用下，角质蛋白被溶解形成角质细小颗粒。被破坏的甲板失去弹性和韧性而变脆，角质颗粒成粉末状，易于脱落、松散而变的碎杂。

我们可以看到，上图是一个全甲毁损型的甲真菌病，有个成语叫“朽木不可雕”，也就是说，腐朽的木头不能雕刻精美的花纹，那么甲板变脆、松软也失去了它本有的结构和功能。

第五个甲真菌病的临床表现是甲分离，也是由于增厚的角质物变干、变碎屑、变脆，它容易从甲板与甲床之间脱落下来，逐渐地把甲板与甲床之间挖空，发生间隙，逐渐使甲板与甲床分开而形成甲分离。记得执业医师考试的时候有一个测试题，就是用载玻片或者竹签按压指甲，按压一下指甲发白，如果能在3秒之内再次变为粉红色就说明患者血液循环良好；反之则表明末梢血运循环较差。那么甲分离的这种情况呢，可能就不太利于这种检查，也说明这个甲分离也是有真菌所导致的，

第六个表现和第七个表现啊，甲板萎缩和甲板脱落。大家从图上也都可以看出甲板还是被真菌的菌丝、孢子破坏、变脆、变成碎屑，这个增生堆积的角质物从甲板表面脱落，留下了一些这个残根，变得萎缩，变薄，这种表现。这样也确实给患者带来生活上的许多的不方便，同时也影响美观。

第八个临床表现勾甲。勾甲多发生于老年人的一个甲真菌病，多是因为瘫痪卧床不起，或者因为一些神经系统的疾病、手足颤抖等原因，生活不能自理，无法修剪这些病甲，只能任其自然生长，结果病甲变得肥大、增厚、长且高，尖端呈勾状。患者确实因为一些心脑血管病、神经系统的疾病偏瘫卧床，因感染脚气而引起甲真菌病。也有的患者是生活习惯问题，不太注意卫生。但是有时候，即便是很孝顺的女儿在身边也没能帮父母洗洗脚，剪剪指甲。有时候即便是很孝顺，但也有可能不会注意到这方面的问题。

第九个临床表现，甲板变色。甲板或甲板下的真菌积聚，其实真菌的颜色，或者菌丝、孢子本身可以有颜色。病变增厚的甲板可以呈现为这种颜色。甲板下病甲处角质物的脱落，也可以进入一些赃物、污物呈现这种污物的颜色。污物呈现的颜色，这个甲板破坏碎屑脱落后，也使甲板呈现一些特色—白色、黄色、黑色等。

第十个临床表现，甲板翘起。是由于真菌和增生的角质物在甲板下大量堆积，使甲板的远端明显高出呈翘起状。此时的病甲变肥厚，变得浑浊，变得颜色也更加明显。翘起的甲板影响穿鞋，严重影响了患者的生活质量。有个女性患者出现这个情况，一双袜子穿不几天就要扔掉，因为翘起的甲板很容易就把袜子顶破了，也有的患者为了美观涂抹指甲油加以掩盖。

第十一个临床表现甲沟炎。甲根部或甲廓部的皮肤及软组织受到真菌的侵蚀。这种情况念珠菌更多见，是甲周皮肤及软组织发生慢性炎症，呈现出潮红、水肿、浸润，这样形成慢性的甲沟炎。嵌甲、或者翘起的指甲受到外伤再加上真菌的侵害使甲皮肤及周围软组织发生慢性炎症，呈现潮红、水肿、浸润，进而形成慢性甲沟炎。

最后一个临床表现，第十二个—病甲周围皮肤伴发前部皮肤真菌。病甲周围皮肤有潮红、水疱、脱屑、粗糙，或有糜烂渗出，为皮肤真菌病的一个表现。真菌在甲板和甲板下长期存在，它也有可能会向周围蔓延。在一个地方吃饱喝足了，世界那么大，他想去看看，所以就出现了指甲周围皮肤的真菌病的一个皮肤改变，皮肤表现。

医院皮肤科聚友会







































早期白癜风治的好吗
北京最专业白癜风专科