甲真菌感染的诊断

甲癣是指甲的真菌感染。最近对欧洲和美国人群的甲癣调查回顾发现，其平均患病率为4.3%。甲癣可引起疼痛和不适，并且可影响患者的生活质量，损害患者的心理和生理健康。

指甲疾病可导致触觉功能受损或丧失，而趾甲疾病则妨碍行走、运动和穿鞋的舒适度。患者如不接受治疗，可传染给其他家庭成员，并且可能污染公共区域。

甲的真菌感染可呈慢性过程，并对治疗产生抵抗，有16%-25%的患者经现有的治疗无法获得治愈。就目前所知，感染无法自发性清除。

来自澳大利亚的皮肤病专家SamanthaEisman和RodneySinclair教授发表了一篇综述，以循证为基础详细阐述了甲癣的诊断和处理。该综述发表在年3月的BMJ上，现将主要内容编译如下。

甲癣的病因是什么？

甲癣常由皮肤真菌感染引起，主要包括3种可导致人类和动物皮肤病的真菌，即小孢子菌属、表皮癣菌属和毛癣菌属。甲受到皮肤真菌感染即称之为甲癣。约90%的病例是由红色毛癣菌引起的，其次为指间毛癣菌和须癣毛癣菌混合感染。

甲癣也可由皮肤真菌以外的霉菌和酵母菌引起，常见的为白色念珠菌。这些病原体的分布取决于地理、气候和迁移。

哪些人存在感染风险？

甲癣是一种多因素的疾病。真菌无处不在，一旦甲受损，则发生感染的风险增加。糖尿病是一个独立的危险因素，1/3的糖尿病患者受累。一项多中心调查显示，糖尿病患者发生甲癣的几率是非糖尿病患者的2倍。在糖尿病患者中，病甲可损伤周围皮肤，由于患者有感觉神经病，因而可能未留意，从而使患者易于发生骨髓炎、坏疽和糖尿病足。

年龄增大是另一个危险因素，在老年人（年龄70岁）中，病甲可损伤皮肤，导致细菌或其他病原体入侵引起蜂窝织炎。

遗传也被认为是一个危险因素，因为红色毛癣菌感染具有家族性常染色体显性遗传倾向。由红色毛癣菌引起的远端侧位型甲癣具有家族遗传倾向，与家庭成员间的传播无关。

在一项多中心研究中，银屑病患者发生甲癣的几率较同年龄同性别的非银屑病患者高56%，足部甲癣的患病率为13%。在一项包含名参与者的流行病学研究中，HIV感染者的甲癣患病率为23.2%，并且与CD4计数/mm3相关。在一个大规模甲癣病例系列中，每天吸烟2包或以上的患者占83.3%，不吸烟者占14.8%，周围动脉疾病是另一个混杂的危险因素。

报道的外在危险因素包括体育活动增加、潮湿环境下的工作增多、鞋子不合脚、公共游泳池、工作接触化学制品、赤脚行走和咬指甲。患病率亦取决于职业（运动员）、气候、生活环境和旅行频率。

甲癣有何临床表现？

甲癣可累及单个甲，在特殊情况下可累及所有甲。趾甲感染的几率是指甲的7倍。第一和第五趾甲最常受累，常继发足癣。相比而言，指甲感染常伴有体癣或头癣，且多为单侧性。表1列出了不同的临床表现和甲癣常见的病原体。

表1.甲癣的临床表现

甲癣的类型

临床表现

病因

取样部位

远端侧位甲下型甲癣（图1）

远端甲板下和甲床过度角化；甲剥离；变色；两足一手综合征；常有足癣

红色毛癣菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌、絮状表皮癣菌

甲床和甲板下；剪下的甲碎片

白色表浅型甲癣

甲表面的白色斑片伴脱屑；最多见于儿童

须癣毛癣菌、曲霉菌、枝顶孢属、镰刀霉

白色易碎区表面刮落物

近端（白色）甲下型甲癣

感染从近端甲襞开始，远端正常；近端白甲病；早期甲板表面正常

红色毛癣菌、麦格尼毛癣菌、许兰毛癣菌、絮状表皮癣菌

用刮匙刮甲板深部和近端甲床（先削去正常甲板）；可能需要活检

甲内型甲癣

呈奶白色；无甲下角化过度或甲剥离

苏丹毛癣菌、紫色毛癣菌

剪下的甲碎片

念珠菌性甲癣：

甲沟炎

甲周皮肤肿胀、疼痛、细菌双重感染或甲板病

念珠菌属

近端和侧缘；甲下

远端甲感染

甲剥离和甲下角化过度、指甲受累、血管异常

全甲营养不良型甲癣

全甲增厚和角化过度

全甲营养不良型甲癣

甲板完全破坏

上述任意一种；在免疫功能低下患者中为念珠菌

混合型

同一患者存在不同类型

霉菌

特殊临床表现很少；常累及单个甲，伴既往疾病或创伤；趾甲受累；无足癣

短帚霉、Neoscytalidiumdimidiatum、曲霉菌、枝顶孢属、镰刀霉、Neoscytalidiumhyalinum

甲癣如何诊断？

许多甲病类似甲癣（见鉴别诊断）。因此，在开始治疗前明确微生物学诊断很重要。甲癣的临床标志性特征是甲变脆，常可见由真菌入侵所致的特征性突起（图1）。从表面上看，呈黄色的过度角化带，并且向甲母质进展。

图1.甲突起，表现为黄色的过度角化带向甲母质发展，是甲真菌感染的特征性表现，伴足癣。培养证实为红色毛癣菌。

近期一篇综述建议至少进行两项诊断检查来确定甲板穿透，通常为显微镜检查和培养。取样前应使用70%酒精进行清洁，将获得的样本分成两份，一份用于镜检，一份用于培养。为了便于运输，应采用市售的包装盒、无菌容器或折叠和密封的清洁白纸片来储存样本。根据甲癣的类型确定取样的部位（表1）。可使用指甲钳获取甲板的碎片（图5）。

图5.甲及其附属结构的纵切面

用小刮匙或15号手术刀片从甲下过度角化处、甲床或甲板、周围或受累皮肤刮取碎屑。应避免从远端甲板取样，因为常存在污染。对于近端甲下型甲癣，应使用15号手术刀片削去健康甲板，用锐口刮匙从邻近甲半月的甲床处刮取感染物。另外，还可以在无麻醉的条件下从近端病甲边缘进行近端甲板钻孔活组织检查。这是一项可由全科医师实施的简单操作。