输尿管软镜积极治疗2厘米以下肾结石伴复杂

达骏，徐明曦，王忠

上海交通大学医医院泌尿外科

本文刊登在《现代泌尿外科杂志》年2期“争鸣园地”

摘要：肾结石是泌尿外科的常见病之一，目前主要以内窥镜手术进行治疗。由于内窥镜手术本身技术原因，可能使肾盂内压力大幅度增加，从而导致尿液内感染源进入血循环，所以肾结石伴有尿路感染若治疗不当可能引起尿源性败血症，严重时可危及患者生命。根据既往报道和我们的经验，对于50px以下肾结石伴有复杂尿路感染的患者可以考虑在敏感抗生素保护下，通过输尿管软镜技术更积极的清除结石和感染灶。但是这类手术具有一定风险，需要严格选择病人，且术后需要严密监测。

上尿路结石是泌尿外科的大病之一，可以占到泌尿外科的总体手术量的1/3甚至更多。根据最新的文献报道[1-3]，尿路结石的人群总体发病率（incidencerate）为.02/，其中男性发病率为.09/，女性为.64/；其总体患病率（prevalencerate）为4.00%~4.14%，其中男性4.53%~4.80%，女性3.00%~3.78%。尿路结石患者的入院诊断大部分是输尿管结石，但是其绝对数字在近10余年间并没有显著的变化;反而是肾结石患者的数量有了明显的上升[4]。此外由于全球气候变暖，年平均气温升高，可能将导致尿路结石的发病率逐渐上升[5]，所以临床医师必须要仔细对待肾结石诊治过程中的各种问题。

1上尿路结石的治疗现状

目前上尿路结石的治疗基本以输尿管镜、经皮肾镜等内窥镜手术为主，辅以腹腔镜手术和体外冲击波碎石技术等，开放手术治疗上尿路结石已经非常罕见。根据国外的统计资料，输尿管镜手术治疗尿路结石所占的比例在近20年间从25%升至59%，体外冲击波碎石技术的比例则从69%下降至34%，可见内窥镜手术正在逐步取代其他治疗手段，而成为上尿路结石治疗方法中最为常用的一种方法[6]。甚至有学者推测，再过25年，结石的治疗将以基因筛查为基础，根据每个患者的不同情况，制定包括内镜手术、体外冲击波治疗、药物治疗在内的个性化综合治疗方案[7]。

随着内窥镜器械的改进和手术技术的发展，上尿路结石的开放手术治疗已绝大多数为内窥镜手术所取代。在以开放手术为主的年代里，肾结石与输尿管结石的手术创伤相对较大，有报道显示伴有梗阻性无尿的患者围手术期死亡率在2%左右[8]。但由于手术总量较少，其影响尚在可接受范围以内。随着内窥镜手术技术的普及，上尿路结石治疗的学习曲线明显缩短，手术总量的上升也带来的手术并发症的上升，甚至死亡例数上升的问题。究其原因，尿源性败血症是重要原因之一。

2复杂尿路感染合并上尿路结石的诊治矛盾

根据中华医学会泌尿系感染诊疗指南，复杂尿路感染指尿路系统存在解剖或功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴发病时，反复或持续发作的尿路感染而致肾功能损害者，故泌尿系感染伴发尿路结石者均可视为复杂性尿路感染，需要积极有效的治疗。而尿路结石诊疗指南则把未经控制的尿路感染作为尿路结石内窥镜手术的禁忌症之一。所以一般在临床工作中，上尿路结石伴有尿路感染的患者都需要经过敏感抗生素的有效治疗后，才可以进行相关手术治疗。

然而在实际工作中，有一部分上尿路结石伴有尿路感染的患者可以出现难以控制或反复的尿路感染，即使在敏感抗生素使用过程中亦无法使尿路感染得到满意控制而行手术治疗。其原因可能是感染性结石的存在，导致无法有效的控制尿路感染。此时是调整抗生素方案，继续进行抗感染治疗，还是直接处理上尿路结石，清除感染的源头是一个两难的抉择。一方面感染性结石可以导致尿路感染迁延不愈，另一方面尿路感染又使得我们无法对结石进行积极的手术处理。

3复杂尿路感染合并上尿路结石的诊治现状

输尿管硬镜和软镜碎石取石术后尿源性败血症的发生率均为4%左右[9,10]，但是其死亡率却可以高达10%[11]。输尿管镜术后尿源性败血症发生与术中肾盂内压力显著增高，导致尿液内细菌逆行入血相关的。大量研究显示，即使在相对低压的30mmHg压力下进行灌注，仍有灌洗液被吸收的可能。由于逆行返流后的灌洗液直接通过静脉回流，导致了尿液内的细菌直接进入血液循环，从而引起败血症的发生[12]。

对于尿路结石引起的败血症，一期经皮肾穿刺造瘘或内支架引流减压，二期行碎石取石仍是首选的标准治疗方案。尽管既往有尿路结石梗阻引起败血症病史，行减压手术后再行输尿管镜的患者，可以安全有效地实行输尿管镜手术，但发热和败血症仍有一定的发生比例，且这类患者住院时间更长，术后抗生素应用时间更长，恢复更慢[13]。不过对于部分患者，仍有一些经验丰富手术医师尝试一期施行输尿管镜手术，结果证实手术是可以安全有效进行的[14]。

4我们的经验

这次通过对我们近三年里15例50px以下肾结石合并复杂尿路感染临床治疗经验的小结，我们发现对于这类肾结石伴难治性尿路感染患者采取敏感抗生素保护下使用输尿管软镜进行更加积极治疗的策略，可以在保证患者手术安全的前提下达到解除梗阻、碎石清石，甚至清除感染病灶的目的。究其原因，我们认为与输尿管软镜手术本身的特点息息相关：（1）输尿管软镜手术过程是在输尿管导引鞘内进行，这是一个与外界连通的系统，从而使得手术中的部分冲洗液可以得到良好的引流，降低集合系统内的压力；（2）输尿管软镜手术中可以通过套石篮取石，也可以使用套石篮清除上尿路内的感染灶，达到更好的清除病灶的目的。

我们认为，输尿管软镜输送鞘的应用是减少灌注液返流进肾实质，降低尿源性败血症发生的最主要因素。有研究显示[15]，集合系统内的正常压力约为13.6mmHg。如果不使用输尿管软镜输送鞘，输尿管镜进镜至输尿管远端、中段、近端和肾盂内时的压力分别是60、65.6、79.2和94.4mmHg。而当使用输尿管软镜输送鞘时，所测得的压力分别是15、17.5、24、和40.6mmHg。可见输尿管软镜输送鞘可以显著降低内窥镜手术过程中集合系统内的压力，所以对于上尿路结石伴有尿路感染的患者，软镜输送鞘的使用是非常关键的。

与常规输尿管软镜手术不同，对于伴有上尿路感染的患者施行输尿管软镜手术时，需要注意以下几点：（1）对于难治性尿路感染患者仍需以敏感抗生素进行围手术期的保护，使尿培养转为阴性，并将尿常规中的白细胞控制于/ul左右；（2）手术操作需尽可能轻柔，并缩短手术时间，一般手术时间控制在35min左右；（3）术中以人工低压冲洗，以保持术野相对清晰的最低冲洗量为佳，以此保证肾盂内压的低值。根据我们的经验，综合以上措施可以减少上尿路结石伴难治性尿路感染患者术后出现发热及感染性休克的发生率，保证手术的安全性，使这一类患者的手术治疗成为可能，同时清除感染灶，帮助控制尿路感染。

5结语

肾结石伴复杂尿路感染的治疗需要根据患者的具体情况来决定。对于肾结石小于50px，病程迁延不愈的这类患者，可以考虑在敏感抗生素保护下，通过输尿管软镜清除结石，同时清除感染灶。但此类手术风险仍具有一定的风险，需要经验丰富的医师在尽可能短的时间内完成手术，且术后需要严密监测病情变化，及时处理可能出现的尿源性败血症。

参考文献：

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5.FAKHERIRJ,GOLDFARBDS.Ambienttemperatureasacontributortokidneystoneformation:implicationsofglobalwarming[J].Kidneyinternational,,79(11):-.

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8.JOHNSONO.Renalandureteralstones,areviewbasedonoperatedcasesfromTikurAnbessaHospital[J].Ethiopianmedicaljournal,,32(4):-.

9.BAPATSS,PAIKV,PURNAPATRESS，etal.Comparisonofholmiumlaserandpneumaticlithotripsyinmanagingupper-ureteralstones[J].JEndourol，7,21(12):-

10.UGURLUIM,AKMANT,BINBAYM,etal.Out







































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