指尖,指甲板和指甲床解剖,修复和重建2

治疗

疤痕必须最小化，以允许正常的指甲生产。无菌基质内的疤痕偶尔可以通过切除和一期缝合来治疗。切除后的缺损通常太宽，无法在没有张力的情况下接近，需要用同一手指或脚趾的中厚无菌甲床移植修复。在生发性基质损伤中，Johnson建议在外侧甲沟皱襞处释放切口，同时使生发基质向两侧中央推进，但我们在外伤性畸形方面的经验令人失望。用无菌基质替代生发基质是不成功的，因为无菌基质移植物不能产生指甲。分裂厚度的生发基质移植物也不会产生硬指甲生长。生发性基质缺损需要用全厚生发性基质甲床移植修复。第二趾生发基质是一个很好的选择，其形状和大小相似；大脚趾是第二选择（图6.11）。警告患者使用脚趾甲生发基质将消除脚趾上的硬指甲生长。这种第二趾甲缺损通常比大趾甲缺损更容易被病人接受。如果是现有的骨刺，将指甲床自由地提起，用咬骨钳将其去除，以形成一个平坦的表面，然后更换甲床。指骨骨折或甲床内疤痕。指骨骨折复位时，在无菌基质和骨膜之间放置K-线也可能继发于甲嵴（图6.8）。纵向不规则导致纵向脊或沟槽。甲床下方的横向不规则导致相应的横向沟槽或脊或远端不附着。矫正这种畸形需要切除疤痕或不规则的骨缘，以形成一个平坦、光滑的甲床表面。不能再次修复的缺陷主要需要使用甲床移植。横向甲嵴可继发于缺血性损伤或止血带止血引起的缺氧。通过校正诱发因素和随后的新指甲生长，脊状突起消失。

裂钉

指甲裂开也可能是胬肉引起的。甲襞胬肉是在愈合过程中，甲襞或甲襞背顶附着在甲盖或甲床上的结果。指甲上皮和甲床之间的网会导致指甲裂开，因为指甲从甲襞向外生长（图6.12）。

治疗

单纯性胬肉可以用温水浸泡，直到指甲上的指甲油可以直接分开。如果钝性切除不成功，则可从背甲上锐利剥离指甲上皮。然后用不粘附的纱布或硅橡胶片保持背部屋顶和指甲之间的分离。这使得甲襞的下表面上皮化。如果甲襞的背侧顶和腹侧底（基质）之间仍有粘连，则必须手术分离。重新设计甲襞后，必须用指甲、硅胶片或纱布来维持分离，直到愈合。如果游离后出现大面积的原始表面，则可在背侧车顶的原始表面上放置一个分离厚度的无菌基质移植物。如果疤痕已经完全取代了正常的生发基质，则需要进行全厚的生发基质移植。裂钉通常继发于生发性或无菌基质的纵向疤痕。与生发和无菌基质不同，疤痕不产生指甲细胞，导致指甲裂开。生发基质内的疤痕会使指甲从最近端裂开。无菌基质内的疤痕干扰指甲细胞向掌侧指甲的逐渐增加，导致甲盖脱离（图6.9）。图6.8为了保持骨折复位，在骨膜和无菌基质之间放置了一个纵向的针，在脊上造成疤痕。图6.9（A）在无菌基质内可能出现裂钉，但问题很小。（B）生发基质的损伤会导致整个指甲裂开，造成严重的疼痛，继发于创伤和毁容。图6.10（A）无菌基质中的水平裂伤和横向疤痕可导致分离，从而使两个指甲长出来。如果掌侧钉足够，手术切除产生髓内钉的基质可以纠正这个问题。（B）术后病人的食指。图6.11（A）用裂钉撕脱一部分生发基质。（B）在切除疤痕后，无菌基质被重新移植，在植入生发基质之前，足趾生发基质移植物被显示出来。（C）将生发基质移植物作为游离移植物插入无菌基质中。（D）6个月时，生发基质移植物呈生长钉状。图6.12（A）指甲的裂口由于甲襞背侧顶和腹侧底之间的疤痕而裂开。（B）最后看指甲畸形。（C）取下两部分指甲后，可以看到甲襞背顶和腹底之间的瘢痕。（D）瘢痕被分成两部分，其结果是在背部屋顶上形成缺损。（E）分离厚度无菌基质移植物从无菌基质中取出，并在甲襞背侧顶部缝合到位。（F）随访一年，外观改善，功能问题减少。（G）指甲的末端显示出改进的轮廓。

不依附（甲酰胆碱酯酶）

指甲不粘连是外伤后最常见的指甲畸形。甲床疤痕继发于甲床疤痕，通常在横向或斜向甲床疤痕或骨不规则处立即发现。疤痕打断了从无菌基质到掌侧甲盖的甲细胞的逐渐增加，导致指甲脱离。指甲无法从远端重新附着在甲床上。远端不依从可能会导致甲下卫生问题，拿起小物体时指甲不稳定，在抓到物体上的钉子时反复撕脱造成疼痛，或者可能只是一个美学问题。

治疗

一次切除或移植甲床附近的疤痕或甲床不粘连的缝合。指骨远端骨折排列不正可能导致骨不粘连。预防首先要在初次修复时准确对准骨折。由骨外生骨、骨成角或骨不连引起的继发性畸形需要翻修。外生骨痂应去除，以形成一个平坦的表面，以便无菌基质和随后的指甲粘连。骨成角可能需要截骨远端指骨以重建一个平坦的表面。指甲缺失（anonychia）缺失指甲的重建。完全重建甲床需要生发基质和无菌基质。Zook建议采用全厚的第二脚趾生发性无菌基质移植，以接近指甲的宽度。为了与指甲的长度相匹配，将另一足趾的分离厚度无菌基质移植物置于游离复合移植体的远端。大脚趾甲用于重建缩略图。结果可能是不可预测的，有时不成功，继发于移植物的不牵引或收缩。应告知患者脚趾甲畸形的风险和可能的不理想结果。最可靠和正常的指甲是由一个自由血管化的脚趾背尖构成的。从技术上讲，足部血管环的切取需要专业技术。皮肤移植，而不是甲床移植，已经成功地用于模仿指甲。这种方法被提倡用于治疗外伤性指甲缺失和多指受累的生殖器指甲缺失（图6.13）。疤痕从指尖切除，形成比正常指甲大10%的形状，并用类似形状的分瓣或全厚皮片替代。全层移植物可以放置在近端和远端，分别模拟白色肺结节和下甲。人造指甲可以用胶水固定在愈合的皮肤上，但患者可能很难单独用胶水固定住指甲。为了帮助指甲粘连，Bunke和Gonzales用手指背侧皮肤重建了近端皱襞。然后在新的折叠处固定人造钉子。不幸的是，褶皱只是暂时的，随着时间慢慢消失。Baruchin等人40描述了一种用于固定人造指甲的骨整合锚定装置。任何破坏指甲基质的过程，包括外伤、感染和烧伤，都会导致指甲缺失。通常，小的指甲残留会留下，可能会导致其他继发畸形。指甲缺失也很少被视为一种先天性畸形称为无甲。

治疗

McCash和Lille等人描述了游离部分和复合非血管化指甲移植。角质甲床随着生发基质的消融，指甲的产生就停止了。然而，一个完整的无菌基质将继续产生不同数量的角质物质，导致角质化甲床。图6.13指甲状的中厚皮片被放置在手指的背侧，以模仿指甲。治疗治疗角质化甲床包括切除无菌基质和更换成中厚皮片。来自无菌基质的角质物质的过度生产也可能发生在慢性重复性局部撕脱伤的指甲下，导致远端指甲下堆积，导致不粘连。治疗方法包括将指甲移到离生产过剩区域最近的地方。角质物质是用手术刀从甲床上刮下来的。然后，在远端生长期间，指甲能够附着在甲床上。如果暴露在外的甲床上的过度生产比指甲生长更快（图6.14），则可能需要重复该过程。如果刮除不成功，可能需要无菌基质移植（图6.15）。钉子钉和囊肿在急诊室进行翻修截肢后更常见。

钩形钉

钩状钉是一种在远端生长时钩住掌侧的钉子。这种畸形常见于尖端截肢紧密闭合后。闭合时，指甲床被拉到指尖周围。远端截肢部位的继发性愈合也可能会将甲床掌侧拉过尖端。因为生长中的指甲沿着指甲床的方向生长，所以指甲以钩状的方式生长，围绕指尖弯曲。

治疗

在急性损伤修复过程中，可以通过以下两条规则来避免这种畸形。指甲床不应拉过远端指骨的顶端。如果甲床下方的骨支撑缺失，则必须更换或缩短甲床以匹配剩余远端指骨的长度。远端指甲被拉过尖端后，钩状指甲的矫正包括松解收缩的软组织，使甲床恢复正常位置，以及更换指尖软组织。全厚皮片、V–Y推进皮瓣、交叉指皮瓣或鱼际近端折痕皮瓣可用于扩大指尖并将甲床重新定位在远端指骨的背侧。当缺少骨支撑时，可选择缩短甲床或增加骨支撑以保持长度。非血管化骨移植物已经被放置在远端，成功地获得了甲床的初始支持。然而，它们通常会随着时间的推移而重新吸收，并且会丢失校正。截骨术和远端指骨牵张，在分心节段之间放置植骨块，可以降低移植物吸收的发生率，但技术上可能存在困难。Bubak等人。描述了一个钩状指甲畸形的修复使用复合第二脚趾移植物的尖端支持。在甲襞下切一个鱼口状切口，在手指的侧面进行近端切割，直到指甲床松脱。从第二个脚趾处切除一个椭圆形的、横向的皮肤和牙髓楔，放在松开的甲床下面。随访2年，疗效良好。游离血管化的第二趾尖（骨、软组织和甲床）移植被认为是一种更持久、更复杂的选择。

畸形

在外伤、烧伤、肿瘤、感染或任何直接破坏甲床或截肢远节指骨的过程中，都会产生后遗症，必须小心彻底切除生发基质。任何残留的基质都能使指甲细胞继续生长。这些细胞在一个封闭的空间内产生，形成指甲囊肿，而能够在远端生长的细胞形成指甲钉。

治疗

治疗包括完全手术切除囊肿或棘突及残余基质。这些畸形就是甲襞组织。随着组织愈合，疤痕挛缩造成最终的畸形。指甲上皮的缺失造成的美学缺陷比功能缺陷更大。指甲上的切口或脱落会暴露更多的近端指甲，导致指甲光泽的丧失。尽管外观发生了变化，但对指甲生长没有影响。甲襞的三维结构使重建变得困难。描述了多个局部旋转皮瓣。甲襞的内表面和外表面的重建描述了使用旋转皮瓣内衬中厚皮片。Hayes使用远端尺指皮瓣建立甲襞，而不重建内表面。Kasai和Ogawa改进了Hayes的尺骨指远端皮瓣技术，利用局部组织重建内表面。伤痕累累的指甲组织被切开，并在远端翻转形成甲盖。尺侧背侧皮瓣在远端基底上抬起，置于新的顶部，形成新的表皮，供区采用中厚皮片移植。Achauer和Welk描述了一种用双侧近侧趾皮瓣背侧转位一期重建烧伤疤痕的指甲。建议在第一或第二足趾皮肤和背顶复合植皮术修复指甲缺损。这种环氧树脂移植物被发现可以改善外观并恢复指甲的光泽（图6.16）。图6.14（A）指甲不附着于无菌基质，被认为是由于外伤性地将指甲从甲床上拔出，然后反复尝试清洁指甲下。不依附的区域被标记在指甲上。（B）指甲的那部分被切除，显示出角质过多的无菌基质。用手术刀刮去肥大的角质物质，露出血管无菌基质。（C）患者1年后，指甲附着性改善。图6.15（A）挤压伤后指甲不附着在甲床上，然后使用人造指甲。分离的原因可能是这两种。（B）从足趾供区分离的无菌基质移植物置于缺损处。（C）患者1年后依恋症状明显改善。图6.16（A）继发于外伤的指甲上皮缺失，导致指甲不规则和粗糙。（B）第二趾背顶全厚复合移植术后1年。注意指甲背面轮廓和光泽的改善。（C）从第二个脚趾取下了指甲移植，基本上没有畸形。当指甲上皮完整时，指甲瓣是一种用于指尖损伤的技术。这个皮瓣延长了可见指甲的外观。年由Bakhach首次提出，用于指尖损伤，导致指甲和指甲床的小残端。手术包括切开背侧的甲襞和两个放射状切口，将背侧的甲襞提升为皮瓣，并在较近的位置缝合。这可以在急性损伤时进行，也可以作为以后的重建程序。

甲沟下缺损

甲襞角质塞可继发于远端指甲和甲襞的急性或慢性损伤。当这种情况发生时，指甲可能会伸出指甲外，当用手指弯曲或按压时会引起疼痛。它也可能从指甲下产生难看的突出物（图6.17）。下颏缺失导致指甲缺乏支撑和钩状钉畸形。为了防止卫生和美容问题，病人必须修剪指甲。另外，还需要进一步缩短手指或指甲床消融。

治疗

治疗肥大的甲襞需要确定煽动活动，这往往是引起急性或慢性刺激。最初的处理包括避免产生病理的过程。如果刺激不能避免或如果症状持续，尽管避免，切除肥大的下颏肌和覆盖一个中厚无菌基质移植物已导致高发生率的症状缓解。分离厚度无菌基质移植物的实施方式与替换部分无菌基质撕脱或瘢痕切除相同。

色素性病变

甲床色素沉着的鉴别诊断很复杂，包括甲下血肿、异物、黑甲真菌病、交界痣、化脓性肉芽肿、甲沟炎、血管病变、纹状体黑色素瘤、原位黑色素瘤和恶性黑色素瘤。虽然大多数指甲色素沉着的病变是良性的，但应仔细评估以排除恶性肿瘤。

病人介绍

一般来说，色素沉着史是作出诊断最有价值的方面。外伤可能会导致色素条带，尤其是深色的个体。成人色素的发育，即使没有已知的外伤史，也常常继发于甲下血肿，但必须考虑恶性黑色素瘤的鉴别诊断。这些可疑区域可以通过用手术刀或18号针（图6.18）在色素的近端和远端边缘刮指甲来监测。图6.17（A）一种肥大的下颏部（箭头状），在指甲上部牵引时引起疼痛和不适。（B）同一病人的背视图。（C）同一位患者在切除肥大的甲襞后疼痛减轻，并在其位置放置一个分离厚度的无菌基质移植物。（D）同一个病人，背视图有甲沟下附着。图6.18（A）甲沟肿大、发炎的称为甲沟炎。（B）被感染破坏的指甲一侧与甲床和甲襞背顶的侧面分开。（C）这个指甲碎片被移除，为感染提供了充分的引流。（D）放置一块水溶性纱布作为引渡管。色素沉着的远端迁移超过3-4周，再加上划痕，提示血肿。然而，如果划痕远离色素，则表明有异物、痣或黑色素瘤。甲片的评估也可以提供一些诊断价值。为此，需要一个长度至少为4毫米的样本，并可用于诊断多种疾病，包括梅毒疹、甲下血肿、甲真菌病等。纹状体黑色素被定义为甲床上的任何线性棕褐色-黑色色素当指甲生长时，它会被带到指甲里。这种色素沉着是由黑色素细胞数量或功能的局部增加引起的。纹状体黑色素甲常见于深色皮肤，但不常见于白皙皮肤（图6.19）。甲下痣在甲床和腹甲内产生色素沉着（图6.20）。这些色素痣细胞来源于神经嵴细胞，通常在出生时或出生后不久出现。指甲常因隆起和起皱而着色（图6.21）。Fleegler和Zeinowicz建议在出生时或出生后不久进行指甲床活检，因为在青春期有恶性退化的危险。黑素细胞增生无异型性。但是，如果发现非典型细胞，建议完全切除并重建甲床。

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