主管病灶碟状切除挂线引流术治疗高位肛瘘3

肛瘘是常见的肛门直肠疾病，是肛门直肠周围间隙化脓性感染的慢性阶段[1]，而高位肛瘘则指瘘管高度超过外括约肌的深部的肛瘘，占5%，是肛肠领域难治性疾病之一。具有治愈率低、复发率高、并发症多的特点。高位肛瘘的手术方式很多，包括近年来应用的纤维蛋白胶瘘管封堵术，肛瘘生物栓瘘管封堵术等微创疗法，都没有一种令人满意。主管病灶碟状切除挂线引流术是由全国知名肛肠专家王业皇教授根据高位肛瘘临床发病机理的复杂性而设计的一种根治术式，近年来采用该术式治疗高位肛瘘均取得满意疗效。

1临床资料

1．1一般资料：本组30例，其中男性21例，女性9例。年龄18~52岁，平均年龄27.5岁，病史10月~8年，平均4.7年，内外口不在同一方位。外口距肛缘3cm以内者27例，3~6cm者3例；肛管直肠环纤维化者26例，未纤维化者4例；内口在后正中肛窦者23例，在后正中齿线上1.5~2.0cm处7例。入院前均有一次以上的手术史，并术前经肛管腔内超声或MRI检查均确定原发病灶位于截石位6点与肛提肌相邻近的较深位置，并向左右形成瘘管，均排除低位肛瘘，确诊为高位马蹄形肛瘘且术前常规肠镜检查均排除结直肠肿瘤、炎性肠病。

1．2手术方法：术前常规肠道准备。鞍麻，侧卧位，常规消毒铺巾。肛门松弛后仔细肛诊，确认瘘管的走行和位置。确认原发病灶后，于截石位5点或7点处距肛缘2cm逐层切开皮肤、皮下组织及瘘管壁直达原发病灶，进行一定深度的锐性分离后，将切口向对侧右上或左上斜行延伸以利引流，呈“碟形”切除切口边缘游离的皮肤及皮下组织，以部分显露臀大肌内侧缘但不损伤臀大肌即可，使切口呈底小口大的“碟形状”[2]，并用“S”拉钩牵拉创口，充分显露原发病灶，即可清晰辨认病灶处炎性坏死组织及发白变硬的硬结，在确保肛门括约肌、肛提肌、直肠后壁不受损伤的条件下彻底清理原发病灶的硬结和不良的炎性肉芽组织，直至露出相对比较柔软健康的组织，如有支管应潜行剔除支管坏死组织，保留皮桥与主管间挂皮筋引流或旷置。清理完毕即仔细探查内口，并于原发病灶与内瘘口间虚挂皮筋[2][3]，皮筋经过的区域的肛门皮肤用电刀浅层切开勿损伤括约肌，仔细清理创面并止血，无活动性出血后，肛管内放置凡士林油纱，塔形纱布宽胶布固定。术后常规使用抗生素三天，且术后根据原发病灶肉芽组织生长填充情况择期、多次、少量紧线[4][5][6]，确保肛门功能不受影响又充分解决原发内口感染源问题，并伤口换药至痊愈。

1.2观察指标

⑴手术相关指标：手术时间、术中出血量、手术并发症；⑵围手术期疼痛：采用视觉模拟评分法（Visualanaloguescale,VAS）[7]；⑶采用Wexner失禁评分法[8]价患者排粪失禁程度；⑷术前和术后6个月分别行肛管直肠压力测试；⑸总疗效判定标准：参照《中医肛肠科症诊断疗效标准》执行。痊愈：创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒消失；显效：创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善；有效：创面未愈合，流脓基本消失，坠胀、疼痛、瘙痒有所改善；无效：创面未愈合，流脓，坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。

1.3统计学方法

采用SPSS14.0软件进行统计分析。采用t检验、x2检验等进行统计学处理。P0.05为差异有统计学意义。

1．4结果：

所有患者均顺利完成手术。手术时间70-90（平均82）min，术中出血3-5（平均3.5）ml，住院时间15-53（平均25）d，平均愈合时间50天。术后疼痛评分4.5分。术后有13例患者尿潴留行留置导尿，次日拔除导尿管，后均排尿通畅。术后全部患者的肛门形态正常，没有明显的肛门缺损，肛门功能经Wexner失禁评分均正常，术前术后肛管测压见表1。随访时间6个月，治愈30例，期间无复发。患者满意度96.7%（29/30）。

表1手术前后肛管测压结果（Kpa,±s）

时间例数直肠静息压肛管静息压肛管舒张压最大压榨压

术前.86±0..00±1..51±1..4±0.71

术后.85±0..92±0..42±1..3±0.62

P值﹥0.05﹥0.05﹥0.05﹥0.05

2讨论

高位肛瘘是肛肠科的难治性疾病之一，病变位置侵及肛管直肠环以上，具有手术困难，复发率高的特点，国内报道肛瘘复发率在13.3%[9]。临床治疗方法很多，但切开挂线术仍是目前治疗高位肛瘘主流的手术方案，是治疗高位复杂性肛瘘最佳选择，但一个巧妙的手术切口的设计，关系到术后创面的引流，肉芽的生长及术后肛门的形态的维护，主管病灶碟状切除挂线引流术充分解决了这一问题。

主管病灶碟状切除挂线引流术切口路径的选择主要参考术前术中探查的主瘘管的方向及内口的位置，主瘘管的方向一般术前已明确，但内口位置有时未明确，现代组织学研究及临床经验指导我们高位复杂性肛瘘内口大部分位于肛门后侧，此时再根据术前检查的主瘘管的位置选择切口路径。切口的形态主张“碟形”切口，即外口大，内口小有弧度的切口，形成左右非对称形状[10]，这样更有利于创面通畅的引流及肉芽的良好生长，因为创面的纵向创面愈合速度往往慢于横向创面愈合速度，这样留有充足的空间给创面基底部肉芽生长。但术中切口杜绝急剧的拐折及有张力的创面，应修剪脂肪组织及“筋膜系带”，至松弛的创面及斜坡坎，并对创面周围的皮缘可适当修建为带锯齿状[2],既保证创面引流通畅，又利于创面肉芽生长。

本术式彻底清除原发病灶炎性硬结及不良肉芽组织至关重要，处理原发病灶时，必须避免损伤肛提肌，防止直肠穿孔，而且要保证彻底处理原发灶否则极其容易复发，因此本操作是术式中最为重要的部分。在进行本操作时，向直肠内伸入示指确认肛提肌，肛提肌特别薄，要细心将其推开防止损伤[10]。

主管病灶碟状切除挂线引流术另一核心就是必须仔细寻找内口且主张内口采用二期挂线法，即术中不紧线，早期处于炎性活跃期，组织脆性较大，取挂线的引流及异物刺激作用，待创面生长变浅与挂线部位组织相适应起到固定作用时再紧线，完成慢性切割作用。因创面基底深外口大，过早紧线，上端剖开，肠内残便易于侵入，挂线下方仍有空隙，缺乏生长填充的“材料”，紧线后两断端组织极易内翻粘连，使伤口愈后凹陷，或是早紧线剖开组织，易于粘连，又形成新的窦道，而等到术后创面肉芽组织生长到接近挂线的时候,采用紧线或抽线的方法,这样创面生长的材料充实,即使紧线,也不会对肛门功能造成太大的影响。

该术式操作有一定难度，但复发率低，对肛门括约肌的损伤小，很好的保护肛门形态和自制功能，而且术后反应较轻，对患者造成的心理创伤小，特别适合外口离肛门口较远的高位肛瘘有死腔的高位肛瘘。

参考文献：

[1]陆德.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社.：-.

[2]王业皇，郑雪平等，实用肛瘘治疗学[M].南京:东南大学出版社.：.

[3]钱海华.朱秉宜教授运用挂线疗法治疗高位肛瘘经验[D].南京：南京中医药大学学报，，25（5）：-.

[4]史仁杰.朱秉宜肛肠病临床经验和学术思想[M].南京:东南大学出版社.：33-34.

[5]章蓓，金黑鹰.李柏年肛肠病临证经验集[M].上海：上海科学技术出版社.：12-13.

[6]金黑鹰，章蓓.肛瘘诊治新视点[M].上海：第二军医大学出版社.:.

[7]吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）[M].北京：人民卫生出版社.：.

[8]JorgeJM,WexnerCD.Etiologyandmanagementoffecalincontinence.DisColonRectum,,36(1):77-97.

[9]胡书彬，王访宏.肛瘘术后复发原因分析[J].临床军医杂志，.32（2）：.

[10]（日）渡邊昌彦等著；张宏主译.直肠肛门外科手术操作要领与技巧[M].北京：人民卫生出版社.:-.