外科学复习小结

外科学常考知识点

第一章水电解质平衡

人体细胞外液中常见离子的正常值：钠-mmol/l，钾3.5-5.5mmol/l，钙2.25-2.75mmol/l：镁：0.96-1.62mmol/l；磷：

水钠代谢紊乱常见类型：

一、等渗性缺水：又称混合性缺水，急性缺水；细胞外液按比例丢失，渗透压正常；是外科最常见的缺水

病因：①急性体外丢失：大量呕吐、肠瘘②急性体内丧失，无功能性ECF↑：炎症渗出、肠梗阻肠腔积液

二、低渗性缺水：慢性缺水，继发性缺水；缺钠多于缺水；血清钠低于mmol/L，细胞外液低渗

病因：①慢性丢失⑴消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻⑵大面积慢性渗液⑶肾排钠过多：用利尿剂未补钠②等渗缺水补水过多

三、高渗性缺水：血钠高于mmol/L，细胞外液高渗；原发性缺水；缺水多于缺钠

病因：①摄入水份不足：吞咽困难，缺少水源②水分丧失过多——肾：糖尿病、尿崩症、多尿期肾衰；皮肤：出汗、大面积烧伤暴露疗法

四、水中毒：又称水过多或稀释性低血钠

病因：摄入水过多，输液过多（前列腺电切术）；肾功不全(尿毒症)

代谢性酸中毒的疾病有：（特别注意低钾血症的代谢性碱中毒和高钾血症的代谢性酸中毒）

急性：呼衰、气管阻塞、气胸、麻醉意外

慢性：肺功能障碍、肺器质性病变

钾紊乱的表现（主要是心脏的表现和心电图的表现）补钾的原则（根据尿量补40ml/h）

低钾血症

表现：①最早表现是肌无力：四肢→躯干→呼吸肌②神经反射减退，软瘫③肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀④心脏受累：传导阻滞和节律异常

检查：①血清钾＜3.5mmol/L②代碱：K+移出细胞外，H+移入细胞内③多尿、尿比重↓：阻碍抗利尿激素④反常性酸性尿⑤T波低平或倒置，QT延长，ST段降低，出现U波

治疗：每升输液中含钾量不超过40mmol，输钾量应该控制在20mmol/h以下，如伴有休克，待尿量超过40ml/h再静脉补钾

高钾血症

临床表现：可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱；微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，BP↓；心动过缓、心律不齐（与低钾相似）；心跳骤停是高钾死亡的主要原因；T波高尖

检查：血钾5.5mmol/L;心电图表现是T波高尖、P波波幅下降，随后出现QRS增宽

治疗：①治疗原发病②停止一切钾摄入③降低血钾④对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙iv

酸碱紊乱的疾病种类：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。

第十章外科感染

各种外科感染的定义

1、疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。致病菌以金黄葡萄球菌为主。面疖以危险三角症状较重。

2、痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄葡萄球菌为主。

3、急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松组织。致病菌为溶血性链球菌和葡球菌。

4、丹毒（俗称流火）是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，致病菌为β-溶血性链球菌。

5、急性淋巴管炎的致病菌为溶血性链球菌。四肢淋巴管，一条或数条红线。

6、★甲沟炎

致病菌为金球菌

指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓

热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲

7、★脓性指头炎

致病菌为金球菌

末节掌面皮下组织感染

肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死

热盐水+抗炎+早期切开减压

8、破伤风

影响肌群：咀嚼肌→面部表情肌→颈→背→腹→四肢肌→膈

前驱症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌无力、局部肌肉发紧等。

破伤风最先的临床表现是张口困难。

外科应用抗菌药的原则

脓肿，指头炎的外科处理（切口的选择，中外讲过，这里就不重复了）

第十一章烧伤、冷伤、咬螯伤

烧伤最常见的原因是：热力烧伤。

烧伤面积估算：头颈部=1x9%（小儿+）；躯干=3x9%；两上肢=2x9%，双下肢=5x9%+1%（小儿-）；共为11x9%+1%。

（口决：三三三，五六七，十三十三二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。）

烧伤深度判断：三度四分法（主要注意与临床表现相结合）

分度

损伤层次

临床表现

愈合时间

预后

一度

（红斑性）

表皮浅层

无水疱，红斑，疼痛过敏，局部温度微增

3-7天

恢复正常

浅二度

（大水疱）

生发层、真皮乳头层

大水疱，创基红润、潮湿，剧痛，局部温度增加

1-2周

色素改变

深二度

（小水疱）

真皮层或网状层

小水疱，创基红白相间、微湿，痛觉迟钝，局部温度弱低

3-4周

瘢痕

三度

（焦痂性）

全层甚至皮下、肌肉、骨骼

无水泡，创面苍白、焦黄、皮革样焦痂、树枝状血管栓塞，痛觉消失，局部温度凉

不能自愈

需植皮等修复

瘢痕

浅度烧伤：Ⅰ°和浅Ⅱ°；深度烧伤：深Ⅱ°和Ⅲ°

烧伤治疗原则a、早期及时液体复苏，维持呼吸道通畅，纠正休克。b、去除感染源，促进创面愈合。浅度创面应保护创面，深度创面尽早切削痂植皮。c、纠正休克、控制感染是防治内脏并发症的关键。d、重视形态和功能恢复。

感染途径

a、外源性：创面（主要途径）。b、内源性：肠源性感染。c、医源性：静脉导管感染。

第十四章颅内压增高

颅内压增高的原因：

1.颅腔内容物的体积增大：如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。

2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。

3.先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症等。

主要临床表现：头痛（最常见）、呕吐（喷射性）、视神经乳头水肿（重要客观体征之一），为颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”。

诊断依据：当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定。（最可靠）

最先出现的症状：胃肠道出血

慢性颅内压增高的诊断依据：

治疗原则：一般处理、病因治疗、降低颅内压治疗、激素应用、冬眠低温疗法或亚低温疗法、脑积液体外引流、巴比妥治疗、辅助过度换气、抗生素治疗、症状治疗。

脑疝（知道即可）

Cushing三联征：呼吸减慢，心率减慢，血压升高

第十五章颅脑损伤：

头皮损伤的处理原则：头皮血肿——较小的在1~2周左右可自行吸收，巨大的可能需4~6周才吸收，采用局部适当加压包扎。头皮裂伤——压迫止血、清创缝合原则，还要检查伤口深处有无骨折或碎骨片，一期缝合的时限允许放宽至24小时。头皮撕脱伤——压迫止血、防止休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，待肉芽组织生长后植皮。

颅骨损伤：

线性骨折——颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折

凹陷性骨折：见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨。成人—粉碎性骨折，婴幼儿—“乒乓球”凹陷样骨折。

颅底骨折：

最常见的颅骨损伤是：

颅盖骨最常见的骨折是什么：

确诊依据是：X-ray

脑脊液漏处理原则：预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1~2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。

脑震荡的表现：表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织机构紊乱。主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。

颅内血肿分为：硬脑膜外血肿（中间清醒的）、硬脑膜下血肿及脑内血肿

脑干损伤特征性表现：当时立即昏迷，去大脑强直，锥体束征，眼运动改变。

第二十章颈部疾病：

甲亢外科治疗：手术成败关键——术前（用于降低基础代谢率的重要环节）：1可先用硫脲类药物，待甲亢得到基本控制后，即改服2周碘剂，在进行手术。2开始即用碘剂，2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代谢率+20%），便可进行手术。

手术适应症：1继发性甲亢或高功能腺瘤；2中度以上的原发性甲亢；3腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响，而妊娠又加重甲亢，因此，妊娠早中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。

手术禁忌症：1青少年患者；2症状较轻者；3老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

麻醉清醒前去枕平卧，清醒后则半坐卧位。

第二十五章乳房疾病

急性乳腺炎：病人多为产后哺乳的妇女，由以初产妇更为多见，往往发生在产后3~4周

治疗原则：消除感染、排空乳汁

脓肿形成前：抗菌支持治疗

脓肿形成后：及时切开引流（课件）

预防方法：关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。

最常见的乳腺疾病：乳腺囊性增生病。

乳房纤维腺瘤的治疗：手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。

乳腺癌：转移途径：1）局部扩展

淋巴转移：同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨下淋巴结→静脉血；胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→血流

3）血运转移：肝肺骨

乳腺癌最常见的转移途径是：

诊断要点：病史；症状（局部肿块、乳房变形（酒窝征）、淋巴水肿（桔皮征）、直接浸润（火山状）、淋巴血运转移征象）；检查(视、触)；乳头挤压（血腥乳头溢液为绝对的手术指征）；影像学（40岁以上：X线+B超，以下：常规B超检查）；病理活检（疑为乳腺癌，作快速病理检查以确诊）

第二十九and三十章肺部食管疾病

肺癌：（1）早期：无任何症状，大多在胸部X线检查时发现晚期

1）肿瘤本身所致：刺激支气管粘膜致阵发性刺激性咳嗽；阻塞远端致继发感染。

2）肿瘤转移引起：霍纳氏综合症（肺尖部肺癌侵及交感神经，表现眼球下陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小，同侧无汗）；声音嘶哑；上腔静脉压迫综合症；膈肌麻痹等。

（2）转移：（1）直接扩散（2）淋巴转移（最常见）（3）血行转移（晚期表现）

2、食管癌：食管癌以食管中段最多见，下段次之，而上段最少

（1）扩散和转移：食管壁内扩散；直接浸润邻近器官；淋巴道转移；血行转移

（2）早期症状：食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦感，停滞或

梗噎感，症状时隐时现，持续数月至2～3年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块

晚期症状：

1）胸背痛

食管周围炎→纵隔炎→食管溃疡→外侵→穿孔（剧痛、发炎）

2）营养不良、脱水、消瘦（进食↓、呕吐↓、疼痛）营养不良→消瘦→恶液质→脱水

3）精神烦恼

第三十五章腹部损伤

1、（知道）穿透性开放损伤：手术

2、临床表现（最具有特征性的表现是实质性脏器损伤——抽出不凝血）

闭合性临床表现

空腔性空强性脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等），主要表现为腹膜炎、腹膜刺激征

实质性实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺），主要表现为内出血

诊断：重点：受伤过程+体征急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时）

合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。

开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。

判断是否有脏器损伤，何种脏器损伤

腹部损伤最容易受累器官：脾（占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂）

腹腔穿刺：判断有无内脏损伤哪一类脏器损伤-----确定实质性病变的金标准

内脏损伤并发休克：治疗:镇静剂或止痛药

已发生休克的内出血伤者：积极抢救，收缩压回升至90mmHg以上后进行手术。

腹内进行性大出血：抗休克+迅速剖腹止血；空腔脏器穿破:休克发生晚，多低血容量性休克；纠正休克的前提下进行手术+应用足量抗生素。

第三十七章胃十二指肠疾病

胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%。

失血性休克的治疗原则：主要包括补充血容量和积极处理原发病、制止出血两方面。

表中心静脉压与补液的关系

中心静脉压血压原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液

高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管

高正常容量血管过度收缩舒张血管

正常低心功能不全或血容量不足补液实验

第三十九章阑尾疾病

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。

临床表现：（特征性表现是局部牙痛，麦氏点）

最典型的症状是转移性腹痛，不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎----轻度隐痛；化脓性阑尾炎----阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎----持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

疼痛部位：盲肠后位----右侧腰部；盆位----耻骨上区；肝下区----右上腹；

急性阑尾炎最常见的重要体征是：麦氏点压痛，且压痛点固定。

临床病理分型and治疗：

急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，

急性化脓性阑尾炎:行阑尾切除术

坏疽性及穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术

阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽浓或置管引流。（即可以不马上手术）

术后最常见的并发症是：切口感染。

第四十一章肝疾病

肝良性肿瘤中最常见的是海绵状血管瘤。

手术指征：肿瘤直径10cm，或直径5~10cm但位于肝缘，有发生外伤性破裂危险，或肿瘤虽小（直径3~5cm）而有明显症状者，则可根据病变范围作肝部分切除或肝叶切除术。

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